2024 年版《赫尔辛基宣言》的重大变化及实施思考（一）

《宣言》作为医学研究伦理的基石有着长期的影响力，其各个方面被许多规范 直接引用，还被直接纳入多个法律中[4]。当前存在其他重要文件的生态系统和背景 下，这些在不同程度上基于《宣言》的重要文件，可用于更详细地指导或建立国家 或区域法律和监管政策，例如，国际医学科学组织理事会、《贝尔蒙报告》、世界卫生组织、《临床试验质量管理规范》、《欧洲议会和理事会条例》、美国卫生与公众服务部、《世界生物伦理与人权宣言》。《宣言》不仅是研究伦理的基础性文件，而且对国际和国家立法、条例和规范的制定产生了强烈影响。这些更大范围的规范引发了对《宣言》时间相关性的质疑，但其独特性在于国际级别的伦理原则及医学伦理原则的起源超越了这些细化的程序规范。归根结底，《宣言》的伦理权威、地位和影响力取决于其内容质量和相关性，以及利益相关方对其编写和修订过程的包容性、透明度和公平性的理念[5]。

1 《宣言》主要修订内容

     2024 年版《宣言》新增了几项受欢迎的系统性变化，其中脆弱性、纳入和全球正义这3 个相互交织的主题尤为突出[6]。脆弱性很少是一种恒定和决定性的状态，而通常是动态的、情境的和多维的。脆弱性可能会随着时间的推移、环境和特定的研究问题而变化。作为防止影响和剥弱研究参与者的保护措施，推定为脆弱的个人、群体和社群被排除在参加研究及其潜在获益之外，进一步限制了研究结果的普适性。《宣言》提升了负责任地纳入研究参与者（具有适当保护措施）的重要性，以平衡保护和排除的倾向。以往这种排除脆弱的个人、群体和社群的倾向已经并可能导致研究参与者代表性不足和边缘化群体的持续健康不平等。然而，这种平衡很复杂， 因为脆弱性存在于一个连续体中并且是交叉的，认识到伦理委员会（在群体或社群 的脆弱性标准或条件层面）和知情同意过程（在潜在的个人研究参与者层面）在决 定该连续体中的参加研究的资格方面发挥着重要作用。这些决定是微妙而复杂的； 涉及评估每个医学研究对脆弱的个人或群体的风险和潜在获益，以及为减轻对研究 参与者的风险，有针对个人或群体的脆弱性而量身定制的足够支持和保护措施。 《宣言》承认，一些个人和群体特别脆弱，尽管“特别脆弱”的特征尚未确定。脆 弱性削弱了无法自由和充分知情同意的研究参与者承担研究的最小风险和最小负担的能力。但没有详细说明最小风险是否与日常生活中通常遇到的风险有关，还是与疾病或病症相关的风险有关，以往一贯认为的最小风险与前者有关。然而，《宣言》确实要求不能随意纳入脆弱群体进行研究，只有当特定脆弱群体可能从研究结果中获益时，并且排除他们将延续或加剧他们的健康不平等，才允许把脆弱群体纳入研究。《宣言》呼吁仔细考虑医学研究中的结构性不平等，以及将脆弱群体排除在医研究之外将加剧不平等。

   《宣言》的实质性变化包括两方面：以患者为中心的纳入、尊重和保护，包括承认研究参与者的脆弱性、呼吁社群参与、追求全球正义、获得自由和充分的知情同意；研究的获益和社会价值，包括促进个人和公共的健康，坚持科学的严谨性和完整性，以及考虑获益、风险和负担的公平分配。这些重大变化反映了《宣言》日益认识到全球伦理挑战、研究中的公平和负责任的纳入、社群参与，以及当前跨学科研究的复杂性。

1.1 受试者改为研究参与者，作为合作伙伴

   “受试者”改为“研究参与者”，以反映参加研究的人是研究的合作伙伴和共同创造者。研究参与者除了患者之外，也包括健康志愿者和可识别身份的生物样本和数据，承认他们在研究中起关键作用。这摆脱了历史上的家长式作风和“受试者”隐含的依赖和被动性，承认他们的积极参与、自主性和能动性。这是出于对他们作为研究机构合作伙伴的权利、能动性和重要性的尊重。同样，第 6 条中的新内容要求应当在医学研究开展之前、期间和结束后，潜在和已入组的研究参与者及其社群有实质性的参与。表明研究参与者是共同创造的合作伙伴，以解决结构性不平等背景下的研究问题。

《宣言》首次明确承认患者参加研究的设计和设置其优先事项的重要性，这是一个根本性的转变，承认患者的生活经验在塑造伦理原则方面的价值。要求将患者 的生活经验，特别是将那些慢性病或罕见病患者的生活经验纳入研究过程，强调研 究中以患者为中心的必要性。

1.2 实施主体增加了其他研究者，要求个人、团队和组织遵守

2013 年版《宣言》主要针对医生，并且只鼓励其他人采用《宣言》的伦理原 则[7] 。2024 年版《宣言》将研究的责任由医生扩展到其他研究者，第 2 条明确要求所有“个人、团队和组织”遵守既定的伦理原则，即呼吁参加医学研究的每个人都 坚持这些伦理原则，无论是个人、团队还是整个医学研究活动的组织应当承担许多 概述的责任和保护研究参与者的权利。此外，已进一步认识到医学研究的跨学科性 质以及医生经常组建大型研究团队，《宣言》修改了许多条目中的内容，将“医生” 改为“医生和/或其他研究者”。

1.6 负责任地纳入脆弱的个人、群体和社群

某些方面必须更新以确保《宣言》的持续相关性。《宣言》规定了对脆弱的个人、群体和社群的特别保护，加强了对研究公平和公正的承诺。《宣言》侧重于负 责任的纳入。负责任地纳入的目标包括脆弱群体，并为他们提供特殊的支持和保护 措施。过去，脆弱群体常被默认排除在研究之外。当不遵守伦理原则时，脆弱群体更容易受到伤害。但这种做法实际上加剧了脆弱群体的健康不平等，例如，妇女、儿童及历史上被边缘化的群体缺乏干预措施。如果要促进公共健康，需要研究参与者参加临床试验和其他医学研究，但也必须充分尊重研究参与者的尊严和权利。

第19 条和第 20 条进行实质性的修订，2013 年版《宣言》概述了对脆弱的个人和群体的保护。脆弱性可能是情境和动态的，并且在不同层面上经历。《宣言》依旧承认脆弱的个人、群体或社群被纳入研究后受到伤害的风险更大，并要求对他们采取特别的保护措施，呼吁在权衡纳入和排除他们的危害并提供足够的支持和保护措施后，公平和负责任地纳入脆弱群体。

第20 条和第28 条为处于特别脆弱境地的人（例如，被监禁者和无法给予自由和充分的知情同意的人）保留了具体和需要同时具备的 3 项前提条件以作为保护措施。包括要求研究考虑脆弱的个人、群体或社群的健康需求和优先事项，并要求他们能够从研究产生的知识、实践或干预措施中获益；只有当研究无法在不那么脆弱的群体或社群中进行，或排除他们可能会延续或加剧其健康不平等时，研究者才能仅纳入那些特别脆弱的人。

1.7 支持以维护独立审查和权威，明确国际合作研究双重伦理审查

第23 条呼吁为伦理委员会提供充足的资源、培训和教育，并加强其独立审查和权威性，建议至少有一名来自公众的委员。1975 年版《宣言》首次规定，所有涉及人类“受试者”的研究都必须得到伦理委员会的批准。此后几乎所有国家都建立了伦理委员会，并发布了其优良标准操作规程。然而，世界各国的伦理委员会经常缺乏足够的资金、工作人员和研究机构支持，因此第23 条强调需要足够资源并呼吁研究发起国和实施所在国批准研究方案。这个关于需要对研究进行双重审查的新规定与《涉及人的健康相关研究国际伦理准则》中的类似措辞相呼应[9]。实施双重 审查的伦理委员会之间相互承认审查结果的前提条件是需要考虑到当地环境的影响。

1.8 为防范风险，需加强生物样本和数据的监管

完全重写第32 条，以前侧重于生物样本库的知情同意。研究后存储的个人数据的使用和相关风险日益增长，缺乏对知情同意的要求和对研究参与者保护的充分考量，特别是考虑到增强智能、机器学习、基因数据收集、重新识别匿名化数据的能力以及商业等数据的滥用。《宣言》要求对生物样本和数据的收集、处理、存储和可预见的二次使用获得自由和充分的知情同意，并要求伦理委员会批准建立和监管使用此类数据库和生物样本库。还承认对存储数据和生物样本进行意外二次使用的知情同意有时是不可能的或不可行的，需要伦理委员会审查和批准此类不可预见的二次使用。

第32 条还引用了《台北宣言》，其中包括更详细的个人权利原则以及健康数据库和生物样本库的治理原则。基于《宣言》关于个人信息保密和收集和存储生物样本和数据的知情同意原则，这个内容符合《台北宣言》的要求，特别适用于“从研究参与者收集的数据，用于患者临床诊疗之外的多种和无时间限制的研究”。

1.9 强调临床试验结束后，应当继续维护研究参与者福利

   历次修订《宣言》后，仍然存在试验后获取药物的难题。《宣言》没有具体说明是否同时适用于试验药物和对照药品（以通俗易懂的阅读来理解，这是指试验药物）。这种要求试验后获取药物的情况，将限制研究者发起的临床研究、药物 IV 临床试验以及比较有效性和实施研究。如果有经过充分验证且长期安全性的替代品，为什么还要让研究参与者使用新的试验药物呢？没有规定提供时间的长度，也没有明确谁来决定干预措施是否有获益。最后，考虑到研究结果的未知性，大多数精明的申办者和研究者都不会承诺在试验后提供药物，而伦理委员会没有权力要求提供，结果在试验结束后（当需要试验后提供时），伦理委员会也没有管辖权来监督其提供药物的合规性。

1.10 新增环境可持续性，扩大关注范围

2013 年版《宣言》第11 条仅要求最大限度地减少可能对环境造成的危害，新 版规定研究应当努力实现环境可持续性。关于考虑环境和可持续性的建议，反映了日益关注研究的生态环境，特别是大数据中心消耗大量水电。此规定也新增了医学研究要考虑非人类利益的义务，即《宣言》扩大关注范围。

1.11 要求科学诚信，维护研究环境

总则部分新增了：在涉及人类参与者的医学研究中，科学诚信至关重要；相关个人、团队和组织不得从事研究不端行为。新增关于科学诚信和研究不端行为，并不是对任何特定事件的回应，这些问题是医学研究伦理规范的核心。新增科学诚信是《宣言》向前迈出的重要一步，第12 条强调，研究成果的适当管理和报告是研究者的责任，也是研究机构的责任，以确保涉及研究参与者的研究的完整性。

鉴于日益关注文章撤稿、剽窃、生成式人工智能、不可重复结果，以及对出版物质量，新增关于科学诚信和科研不端行为的内容受到欢迎。科研不端行为加剧的趋势增加了研究生态系统的脆弱性，并提示研究者培训时日益关注科学诚信是特别重要性的。由于研究在很大程度上是一种不受监管和自我监督的做法，学术机构将需要确保所有研究者在高度竞争的环境中面临的巨大压力做好充分准备。

1.12 论证研究方案的科学性，避免研究浪费

  第21 条增加了科学上合理和严谨的设计，以避免研究浪费，加强了研究者的义务。伦理委员会常遇到研究者提交设计水平差的研究方案。临床研究设计和实施中的科学严谨性关系到研究是否符合伦理规范性，因为在没有产生有效知识的情况下，将研究参与者暴露于风险中是不可接受的。过去20 年中全球临床研究的数量不断增加。一项纳入全球 2000 多项新冠肺炎研究的分析显示，只有5%的研究有足够的科学严谨性设计和实施，以产生有价值的知识，主要问题是随机研究的方案设计不合理和产出低下。在参加这些研究的超过53 万名研究参与者中，仅有26%的研究参与者因暴露于潜在风险而获得有用的数据[10]。可见，对研究实施科学性审查至关重要。我国已于2024 年10 月1 日实施的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法》，明确要求对干预性研究和超过最小风险的观察性研究实施科学性审查。

1.13 新增突发公共卫生事件期间应当遵守伦理原则

作为《宣言》新增为唯一单独一条的第 8 条明确，虽然突发公共卫生事件可能 需要紧急和创新方法的医学研究，但在这种情况下必须充分维护《宣言》的伦理原 则。也强调保护研究参与者没有捷径可走，这对于维持公众对医学界和研究机构的信任非常重要。

在传染病爆发和其他突发公共卫生事件期间，从伦理上讲，必须迅速开展研究，以开发新的诊断方法、治疗方法和疫苗，不仅可以帮助正在经历危机的人群，还可以造福未来受影响的社群。在公共卫生事件紧急情况下可以通过创新方式进行研究，加快研究速度，并且通过出版和同行评审更快传播研究结果。尽管时间紧迫，但在突发公共卫生事件期间坚持所有既定的科学规范和伦理原则仍然至关重要。正如在非典、埃博拉、新冠肺炎等流行病期间所证明的那样，对于获得和维持公众对科学事业和相关医疗和公共健康措施的信任也至关重要。因此，第 8 条可被视为对未来突发公共卫生事件的重要补充，强调了在突发公共卫生事件时不屈从于例外要求的极端重要性。